Laktózová intolerancia a alergia na bielkovinu kravského mlieka
www.nspnz.sk/2021/09/16/laktozova-intolerancia/
Intolerancia laktózy
Intolerancia laktózy je enzymatická porucha, pri ktorej chýba alebo nefunguje enzým laktáza, ktorý štiepi mliečny cukor laktozu na dva jednoduché cukry – glukozu a galaktozu.
Laktóza je mliečny cukor, ktorý je bežnou súčasťou mlieka a mliečnych výrobkov. Je hlavným cukrom mlieka všetkých cicavcov, vrátane človeka. Má základný význam pre vývin mozgu, zlepšuje vstrebávanie minerálov, vrátane vápnika a stimuluje rast bifidobaktérií v čreve.
Laktáza je enzým nachádzajúci sa v tenkom čreve, ktorého hlavnou úlohou je štiepiť laktózu na jednoduché cukry. Jeho aktivita sa objavuje u vyvíjajúceho sa plodu už v 3.mesiaci gravidity a postupne stúpa až do obdobia pôrodu, kedy má najvyššiu aktivitu. Keďže je človek hlavne po pôrode živený výhradne mliekom, má laktáza prirodzene najvyššiu aktivitu po narodení. Vekom sa jej aktivita stráca, najmä po ukončení dojčenia.
Príčiny vzniku laktózovej intolerancie
Príčinou vzniku laktózovej intolerancie je chýbanie alebo nefungovanie enzýmu laktáza.
- Vrodený deficit laktázy má dva typy: prvý je autozomálne recesívne ochorenie, kedy úplne chýba v tenkom čreve laktáza, druhý typ laktázu má, ale je nefunkčná.
Klinické prejavy sú však u oboch typov deficitu rovnaké – ihneď po narodení po prvom požití mlieka dochádza k ťažkej hnačke, kolikovitým bolestiam brucha, zvracaniu, dehydratácií a poškodeniu obličiek. Pacienti s vrodeným deficitom laktázy musia byť celý život na bezlaktozovej diéte.
- Intolerancia laktózy u nedonosených novorodencov vyplýva z nezrelosti tráviaceho systému, zníženej aktivity enzýmu. Predčasne narodené deti preto musia dostávať špeciálne upravené mliečne formule so zníženým obsahom laktózy
- Dospelý deficit laktázy je najčastejším typom, postihuje každého šiesteho dospelého človeka. Každý dospelý človek má individuálnu redukovanú aktivitu enzýmu, ktorá mu umožňuje tolerovať určité individuálne množstvo laktózy bez objavenia sa príznakov.
- Získaný prechodný deficit laktózy je známou komplikáciou akútnych hnačkových ochorení, po poškodení črevnej sliznice liekmi ( antibiotiká ), chronickom zápale čriev ( celiakia, ulcerózna kolitída ). Prechodný deficit laktózy sa po niekoľkých týždňoch upraví. Tento typ deficitu sa najčastejšie vyskytuje u dojčiat a batoliat.
Príznaky laktózovej intolerancie
Laktóza, ktorá sa nerozštiepi v tenkom čreve sa posúva do hrubého čreva, kde vytvára osmotický gradient, sťahuje do čreva vodu a minerály, ktoré spôsobujú hnačky.
Typickými prejavmi sú teda hnačky, ktoré sú kyslo zapáchajúce, kolikovité bolesti brucha, nadúvanie, prelievanie črevného obsahu, pocity plného brucha, škŕkanie v bruchu, zvýšený odchod plynov a u dojčiat celkové neprospievanie, úbytok na hmotnosti.
Príznaky sa objavujú 30-120 minút po požití mlieka.
Časť pacientov nemusí mať hnačky, dominuje u nich kŕčovitá bolesť brucha.
V hrubom čreve na laktózu pôsobia baktérie, pričom vzniká kyselina mliečna, vodík, oxid uhličitý a metán. Vodík sa vstrebáva, dostáva sa do pľúc, odkiaľ sa vydychuje. Tento jav sa využíva pri diagnostike laktózovej intolerancie. Ostatné látky dráždia stenu čreva a spôsobujú kŕčovité bolesti.
Diagnostika
Pri diagnostike sa vždy vychádza z klinického obrazu pacienta, jeho ťažkostí a realizuje sa výdychový laktózo-tolerančný test. Jedná sa o jednoduchú, nebolestivú a veľmi presnú diagnostiku, pri ktorej sa stanovuje koncentrácia vodíka vo vydychovanom vzduchu.
Princíp testu spočíva v podaní roztoku laktózy s následným pravidelným meraním koncentrácie vodíka vo vydychovanom vzduchu.
Z ostatných diagnostických metód, ktoré sa však využívajú oveľa menej možno spomenúť stanovenie pH stolice, stanovenie glukozy v krvi po podaní laktózy či stanovenie aktivity laktázy v bioptickej vzorke z tenkého čreva.
Terapia
Liečbou laktózovej intolerancie je eliminačná bezlaktózová diéta, pri ktorej sa odporúčajú bezlaktózové mlieka a mliečne produkty.
V strave dojčiat a batoliat sa odporúčajú bezlaktózové mliečne formule typu Nutrilon Low Lactose, Alfare 110. Ich používanie býva väčšinou len prechodné, lebo najčastejšia forma laktózovej intolerancie v tomto veku je získaná forma pri hnačkových ochoreniach.
Dospelí majú zachovanú individuálnu zbytkovú aktivitu enzýmu, preto sú schopní tolerovať individuálne množstvo laktózy. Nie je nutné zakazovať konzumáciu mlieka a mliečnych výrobkov dospelým, ktorí trpia laktózovou intoleranciou. Syry je možné konzumovať s výnimkou mäkkých tavených syrov. Možno konzumovať hlavne tvrdé a zrejúce syry.
Povolené sú kyslomliečne výrobky ako sú jogurty, acidofilné mlieka, zakysanky, cmary, pretože obsahujú probiotické kultúry, ktoré napomáhajú štiepeniu laktózy. Sójové mlieka sú tiež bezlaktózové. Pozor na obsah laktózy v liekoch.
Dnes sú k dispozícií aj farmaceutické prípravky vo forme tabliet, ktoré obsahujú enzým laktázu a zlepšujú tak toleranciu produktov, ktoré obsahujú veľa laktózy ( laktazan ).
Alergia na bielkovinu kravského mlieka
Alergia na bielkovinu kravského mlieka patrí medzi najčastejšie potravinové alergie, najmä u dojčiat a batoliat. Často sa zamieňa s laktózovou intoleranciou.
Pri alergii na bielkovinu kravského mlieka k tvorbe špecifických IgE protilátok voči bielkovine mlieka, čo spôsobuje alergickú reakciu po požití mlieka alebo mliečneho výrobku. Vo väčšine prípadov ide o prechodnú alergiu, z ktorej dojčatá a batoľatá vyrastajú. Zriedkavo ostáva celoživotnou alergiou.
U 30% dojčiat mizne do 2.roka života, u 55% dojčiat mizne do 4.roka života a až u 80% dojčiat mizne do 6.roka života.
Príčiny vzniku alergie na bielkovinu kravského mlieka
Vývoj alergie závisí na viacerých faktoroch. Genetickej predispozície alergicky reagovať, včasnej expozície alergénom ( mliečnou bielkovinou ), vývoja tzv.orálnej tolerancie na alergén či senzibilizácie.
Kravské mlieko obsahuje mliečnu bielkovinu, ktorá pôsobí ako alergén:
- kazeín, ktorý spôsobuje alergickú reakciu u 75-85% dojčiat
- beta-laktoglobulín, ktorý spôsobuje alergickú reakciu u 10-12% dojčiat, je však najsilnejším alergénom mlieka, je odolný voči tepelnej úprave a hydrolýze a prechádza aj do materského mlieka
- alfa-laktalbumín, ktorý spôsobuje alergickú reakciu u 2-5% dojčiat, avšak pozitívne špecifické IgE protilátky má viac ako 60% pacientov alergických na mlieko a temer 50% pacientov s atopickým ekzémom
Príznaky alergie na bielkovinu kravského mlieka
Prejavy potravinovej alergie môžu postihnúť všetky orgánové systémy. Najčastejšie býva postihnutý tráviaci trakt ( 50-80% ), menej často koža ( 20-40% ) a dýchacie cesty ( 10-20% ).
Medzi hlavné príznaky zo strany tráviaceho systému sú opakované zvracanie, pocity na zvracanie, odmietanie potravy, nafukovanie, kolikovité bolesti brucha, hnačky, stolica s prímesou hlienov alebo krvi, eozinofilná gastroenteritída, neprospievanie.
Medzi kožné prejavy patria akútna a chronická žihľavka, atopický ekzém, svrbenie kože, angioedém, periorálna dermatitída ( zápal kože v okolí úst ), afty v dutine ústnej.
Medzi príznaky dýchacieho systému patria alergická nádcha, opakovaný serózny zápal stredného ucha a laryngu, astma ( až 8 %).
Medzi vzácne prejavy patria opakované zápaly dolných močových ciest, poruchy spánku, syndróm náhleho úmrtia dojčaťa.
Prejavy potravinovej alergie majú aj celkové príznaky, ako sú únava, nechutenstvo, poruchy správania, migrény ( až 10% ), zápaly klbov ( 5-8% ), anafylaktický šok.
Diagnostika
V klinickej praxi neexistuje žiadny jednoznačný spoľahlivý diagnostický test na potvrdenie potravinovej alergie.
V diagnostike sa využíva anamnéza s podrobným popisom príznakov, klinický stav pacienta, kožné testy a laboratórne vyšetrenie špecifických IgE protilátok proti bielkovine kravského mlieka. Dôkaz prítomnosti špecifických IgE protilátok nám pomôže odlíšiť alergiu od potravinovej intolerancie, akou je laktózová intolerancia. Ďalšou alternatívou sú orálne provokačné testy s podozrivou potravinou, prípadne dôkaz protilátok v stolici ( koproautoprotilátky ).
Pozitivita testov a negatívne klinické príznaky však neznamenajú potvrdenie alergického ochorenia.
Terapia a prevencia
Liečbou alergie na bielkovinu kravského mlieka je eliminačná diéta s vylúčením mlieka a všetkých mliečnych produktov. Eliminácia alergénu musí trvať minimálne 2 roky, kedy dochádza k spontánnemu navodeniu orálnej tolerancie. Výnimkou je alergia na orechy a ryby, ktorá je celoživotná, orálna tolerancia sa nevyvíja a eliminačná diéta musí trvať celoživotne.
Z výživy pri alergii na bielkovinu kravského mlieka musia byť vylúčené všetky potraviny, ktoré obsahujú mliečnu bielkovinu – mlieko, všetky mliečne produkty, pekárenské výrobky, sladkosti, niektoré mäsové výrobky.
Prejavy alergie u dojčených detí sa riešia elimináciou mlieka zo strany matky, u nedojčených detí sa používajú v liečbe mlieka s vysokým stupňom hydrolýzy ( Nutrilon allergy care ). U detí, ktoré netolerujú ani zvyškovú bielkovinu v hydrolyzovanom mlieku sa používa elementárna výživa na báze aminokyselín ( Neocate ).
Na tlmenie alergického zápalu sa používajú celkové antihistaminiká, na úpravu črevnej flóry probiotiká. Najúčinnejším preventívnym a liečebným prostriedkom pri alergii na bielkovinu kravského mlieka u dojčiat je materské mlieko. Nevhodné je tiež podávanie kozieho, ovčieho, kobylieho, ťavieho a sójového mlieka pre skríženú reakciu s bielkovinou kravského mlieka až v 50%.
Zásady preventívnych opatrení pred potravinovou alergiou vypracovala Europska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu ( ESPGHAN ):
- určenie rizika atopie ( schopnosti alergicky reagovať ), pozitívna rodinná anamnéza na alergické ochorenia ( alergická nádcha, atopický ekzém, astma )
- určenie výživy matky v gravidite, kde sa eliminačná diéta odporúča len atopickým matkám ( vylúčenie vajec, orechov, rýb, sóje, citrusov, kravského mlieka )
- diéta počas dojčenia u atopických matiek s vylúčením orechov, rýb, vajec, citrusov, sóje a kravského mlieka
- dojčenie minimálne 6 mesiacov
- výživa dojčaťa v prevencii alergie na bielkovinu kravského mlieka, kde sa odporúčajú parciálne hydrolyzáty ( Nutrilon HA, Beba HA, Sunar HA)
- vylúčenie vaječného bielka, orechov, sóje, citrusových plodov a rýb do 1.roku života dieťaťa
www.nspnz.sk/2021/09/16/laktozova-intolerancia/